Satisfação do Paciente com o Atendimento Interdisciplinar num Ambulatório de Prevenção da Doença Renal Crônica

Atualizado em janeiro 21, 2010
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Satisfação do Paciente com o Atendimento Interdisciplinar num Ambulatório de Prevenção da Doença Renal Crônica

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RESUMO

Introdução: Semelhantemente ao observado em outras doenças, a satisfação do paciente com o seu tratamento pode determinar melhor evolução da doença renal crônica (DRC). Objetivo: Avaliar a satisfação dos pacientes com o atendimento interdisciplinar recebido num ambulatório de prevenção da DRC. Métodos: A pesquisa de satisfação foi aplicada a pacientes do PREVENRIM – Programa Interdisciplinar de Prevenção da DRC.  O diagnóstico e o estagiamento da DRC se fundamentaram nas diretrizes do KDOQI da NKF americana.  A pesquisa de satisfação baseou-se em perguntas  relativas à logística do atendimento, à importância dos membros da equipe no manejo da doença, à dinâmica do atendimento e à compreensão das informações sobre a DRC.

Resultados: Foram avaliados 101 pacientes, 52,6% eram do sexo masculino, com idade média de 56±13,9 anos acompanhados em média por 32,66±18,17 meses. Do total de pacientes, 43,8% possuíam ensino fundamental incompleto. A principal causa de DRC foi nefroesclerose hipertensiva. A média da FG estimada foi de 31,59±15,02mL/min/1,73m2. A maioria absoluta (95,6%) dos pacientes relatou estar satisfeita com as explicações sobre as suas doenças. O atendimento foi considerado importante ou muito importante pelos pacientes com relação à atuação do nefrologista e da nutricionista (100%), assistente social e enfermeiro (98,8%), bem como da psicóloga (97,7%). Todos recomendariam o PREVENRIM a outros pacientes com DRC.

Conclusão: Nesta amostra de pacientes com DRC pré-dialítica acompanhados por uma equipe interdisciplinar, observamos um alto nível de satisfação com os cuidados de saúde ofertados. Estudos futuros avaliarão se a satisfação do paciente com o seu tratamento determinará melhores desfechos biopsicossociais na evolução da DRC.

Descritores: Avaliação de satisfação. Atenção interdisciplinar. Doença renal crônica.

INTRODUÇÃO

A atenção que a doença renal crônica (DRC) vem recebendo da comunidade científica mundial nos últimos anos deve-se à observação de que a doença é muito mais freqüente do que se pensava anteriormente. Dados obtidos do “National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES)”, no período de 1999 a 2004, evidenciam que, aproximadamente, 18% da população adulta americana, ou seja, cerca de 28 milhões, apresentam DRC nos seus diferentes estágios1. No Brasil, a magnitude do problema não deve ser diferente, por exemplo, em levantamento recente em Juiz de Fora, a partir de creatininas séricas dosadas em indivíduos com mais de 18 anos, Bastos e cols. identificaram 9,6% dos participantes com <60mL/min/1,73m2 de filtração glomerular, ou seja, portadores de DRC2.

A queda da filtração glomerular (FG) observada nas doenças renais de caráter progressivo se associa a várias complicações e comorbidades, particularmente as de origem cardiovascular (CV). A ocorrência freqüente de hipertensão arterial (HA), de anemia, de alterações do metabolismo do cálcio e do fósforo, de acidose metabólica, de desnutrição, de dislipidemia e de doença CV impõe o diagnóstico precoce e a implementação de medidas corretivas com os objetivos de retardar a progressão da DRC e diminuir o risco de mortalidade3. A avaliação da qualidade dos cuidados da saúde para pacientes nefropatas é limitada pela indisponibilidade de um espectro adequado de avaliações de desfechos. Naquelas condições clínicas que são de naturezaprincipalmente biomédica, como, por exemplo, a DRC, têm sido adotadas medidas de desfecho baseadas nas diretrizes disponíveis, como o KDOQI da National Kidney Foundation americana e as da Sociedade Brasileira de Nefrologia. Contudo, é importante abordar dois problemas. Primeiro, um grande número das consultas se destina à resolução de problemas autolimitados, para os quais um desfecho biomédico favorável pode ser antecipado, independente das atividades do nefrologista. Segundo, no caso específico da DRC, um grande número de consultas prende-se a problemas multidimensionais com elementos físicos, psicológicos e sociais, os quais se misturam de maneira complexa com a necessidade de promoção de saúde. Nestes tipos de consultas, os médicos listam e priorizam os problemas, e as avaliações de qualidade são limitadas a parâmetros clínicos. Os avanços na psicologia da saúde têm demonstrado a importância da cognição em lidar com a doença4. A aprendizagem social e as teorias de expectativas de saúde sugerem que as percepções dos pacientes sobre saúde e os cuidados de saúde são expressas em atitudes que refletem o comportamento em saúde4. O impacto da satisfação do paciente encontra suporte em modelos de anuência, incluindo o Modelo de Comportamento de Saúde5 e Modelo Cognitivo6. A maior parte da literatura que examina os efeitos da satisfação dos pacientes em anuência tem focalizado a relação médico-paciente7-9. O descontentamento com os cuidados se traduz em falta às consultas, não-cooperação geral com o tratamento e na não-procura pelo aconselhamento médico10. A satisfação do paciente, por outro lado, pode determinar a manutenção da medicação11 ou adoção de medidas preventivas12 e constitui um preditor de readmissões hospitalares menos freqüentes13. Estudos recentes, embora limitados em número, sugerem o acompanhamento interdisciplinar da DRC como a melhor forma de manejo da doença14,15. Nestes estudos, o acompanhamento interdisciplinar mostrou-se superior ao acompanhamento feito somente por nefrologistas em diversos aspectos clínicos e laboratoriais. Contudo, em nenhum deles, foi avaliado o sucesso do modelo interdisciplinar na ótica dos pacientes. O objetivo do nosso trabalho foi avaliar a satisfação dos pacientes com o atendimento interdisciplinar num ambulatório de prevenção secundária da DRC.

PACIENTES E MÉTODOS

A pesquisa de satisfação foi aplicada a pacientes que freqüentam há mais de seis meses o PREVENRIM – Programa Interdisciplinar de Prevenção da DRC. Este programa é formado por uma equipe interdisciplinar composta de assistente social, enfermeiro, nefrologistas, nutricionista e psicóloga e prioriza o atendimento de pacientes nos estágios três a cinco da DRC. Em cada consulta, o paciente é atendido por toda a equipe, o que garante intervenções imediatas sempre que um problema biopsicossocial é identificado. No PREVENRIM, os pacientes nos estágios 1 e 2 da DRC são acompanhados semestralmente; os que estão no estágio 3, trimestralmente; estágio 4, bimestralmente e estágio 5, mensalmente.  O diagnóstico e o estagiamento da DRC basearam-se nas diretrizes do KDOQI da National Kidney Foundation americana, 16 adotadas pela Sociedade Brasileira de Nefrologia.
A filtração glomerular foi estimada a partir da creatinina sérica, utilizando-se a versão simplificada da fórmula do estudo MDRD17.
A pesquisa de satisfação foi composta dos seguintes itens: nome (opcional), sexo, escolaridade, e etiologia e estagiamento da DRC. Inicialmente, perguntava-se ao paciente sobre como tomou conhecimento do programa. Em seguida, o paciente era orientado sobre perguntas relativas ao atendimento que lhe era oferecido. O questionário compreendia perguntas sobre a qualidade do atendimento prestado pelas recepcionistas, bem como sobre as instalações ambulatoriais onde ocorrem os atendimentos, horário das consultas, a percepção do paciente sobre a importância de cada membro da equipe no manejo da sua doença, a adequabilidade do atendimento de todos os
membros da equipe no mesmo dia. Além de abranger esses aspectos, o questionário continha também questões que diziam respeito ao nível de compreensão por parte dos pacientes acerca das informações relativas às suas doenças, ao tempo de consulta, às dificuldades para comparecimento às consultas, assim como buscou identificar se o paciente recomendaria o Programa a outras pessoas com DRC.

Estatística

Foi utilizada estatística descritiva, apresentando-se os resultados como média ± desvio padrão.

RESULTADOS

Nos primeiros seis meses de 2007, 101 pacientes, a maioria (68,4%) deles usuários do SUS, foram entrevistados. O tempo médio de acompanhamento no PREVENRIM foi de 32,66 ± 18,17 meses. A idade média dos pacientes foi de 56 ± 13,9 anos e 52,6% eram do sexo masculino. Com relação ao grau de escolaridade, foi observado que 43,8% tinham ensino fundamental incompleto. As principais causas de DRC foram nefroesclerose hipertensiva (34,6%), glomerulonefrite crônica (17,3%) e nefropatia isquêmica (5,8%).  As médias da creatinina sérica e da FG estimada foram, respectivamente, 2,5±1,54mg/dL e 31,59±15,02mL/min/1,73m2. Do total, 95% dos pacientes presentavam FG <60mL/min/1,73m2, ou seja, estágios 3 a 5 da DRC. (Tabela 1) A tabela 2 apresenta a opinião dos pacientes com relação à logística do seu atendimento. O atendimento na recepção e as instalações físicas (consultórios) foram considerados ótimo e muito boas, respectivamente, por 87,4% e 91,4% dos pacientes. Quanto ao horário do atendimento, 97,9% dos pacientes disseram ser ótimo ou bom e somente 2,1%, ruim. Com relação ao comparecimento às consultas, os pacientes apontaram como principais dificuldades o meio de transporte (22,9%), a falta de acompanhante (3,6%) e outros problemas (63,9%). Apenas 9,6% deles não apresentaram problemas. A maioria absoluta (95,6%) dos pacientes relatou estar satisfeita com as informações recebidas da equipe interdisciplinar sobre a doença de que são portadores. Todos recomendariam o PREVENRIM a outros pacientes com DRC. A tabela 3 apresenta a percepção dos pacientes quanto à importância dos diferentes profissionais de saúde no seu atendimento. O atendimento foi considerado importante ou muito importante por 100% dos pacientes com relação à presença do nefrologista e da nutricionista, por 98,8% dos pacientes com relação à assistente social e enfermeiro e por 97,7% com relação à psicóloga. A média de tempo de permanência dos pacientes para as consultas no PREVENRIM foi de 186,72±56,38 minutos. Como pode ser observado na figura 1, o tempo de atendimento foi considerado adequado por 77,4% dos pacientes, longo ou muito longo por 20,2% e curto por 2,4%.

 

tabela2

 

tabela3

 

figura1

DISCUSSÃO

Um dos objetivos dos cuidados à saúde é a satisfação dos pacientes, a qual, juntamente com a recuperação da doença ou melhora dos problemas clínicos vigentes, é um importante determinante de desfecho. A satisfação do paciente é o julgamento dos cuidados a ele ofertados, e um paciente satisfeito com o seu tratamento é mais cooperativo18. Adicionalmente, existe uma visão filosófica que defende o direito dos pacientes de ter consideradas as suas preocupações sobre os cuidados de saúde obtidos. A avaliação de satisfação dos pacientes tem sido utilizada como medida de desfecho em estudos de aspectos da clínica geral, tais como tempo de consulta19 e carga de trabalho20. O uso de medidas de satisfação dos pacientes sobre os cuidados recebidos como indicadores para desfechos clínicos é atrativo devido à facilidade da sua aplicação. Contudo, é importante reconhecer que a satisfação do paciente pode refletir muito mais o preenchimento de suas expectativas do que a obtenção de benefícios previamente estabelecidos, o que pode colocar em dúvida a importância da satisfação como determinante de desfecho. Para ser utilizada como desfecho, é importante que a avaliação da satisfação seja centrada em problemas identificados como relevantes pelos pacientes, mais do que os problemas que são considerados importantes pelos médicos. Até o momento, não existe nenhum estudo sobre satisfação dos pacientes com DRC pré-dialítica com o atendimento recebido. No presente trabalho, nos interessou saber se pacientes com DRC acompanhados em um ambulatório que oferece atendimento interdisciplinar estão satisfeitoscom o tratamento a eles ofertado. Observamos que os pacientes estão satisfeitos com o local do atendimento, com o tempo que permanecem na consulta e, principalmente, reconhecem a importância do atendimento interdisciplinar dos profissionais enfermeiro, médico, nutricionista, psicólogo e assistente social no manejo biopsicossocial de suas doenças. Adicionalmente, é importante destacar a manifestação favorável dos pacientes referente às informações prestadas sobre as suas doenças, apesar da idade avançada (média de 56 anos) e do baixo nível de escolaridade de quase 50% dos entrevistados. Neste aspecto da avaliação, o tempo de consulta, com informações detalhadas e oferecidas em diferentes níveis de comunicação pela equipe interdisciplinar sobre os vários aspectos clínicos da DRC, possivelmente favoreceu a compreensão pelos pacientes.

No nosso estudo, ficou evidente o reconhecimentopelos pacientes da importância de todos os integrantes da equipe interdisciplinar no manejo de suas doenças. A estratégia de oferecer intervenções imediatas toda vez que se identifica um problema biopsicossocial minimiza o tempo de exposição do paciente ao “agente agressor”, diferentemente ao observado nos sistemas de referência e contra-referência geralmente disponíveis aos pacientes, particularmente aos usuários do Sistema Único de Saúde. O atendimento interdisciplinar aos pacientes com DRC não é uma novidade, tendo sido sugerido em uma reunião de consenso patrocinada pelo Instituto Nacional de Saúde americano no início da década passada21. Até o momento, este modelo tem sido estudado de maneira limitada e os resultados ainda não são definitivos. Estudos anteriores demonstraram a superioridade do trabalho interdisciplinar em comparação ao atendimento nefrológico convencional no manejo da DRC. Levin et al., Goldstein et al.14 e Curtis et al.15 observaram que, tendo em vista o acompanhamento nefrológico convencional, os pacientes seguidos por uma equipe interdisciplinar cursaram com  menor necessidade de diálise de urgência, permaneceram menos dias internados no primeiro mês de diálise, apresentaram melhores parâmetros clínicos e bioquímicos no início de diálise, bem como maior sobrevida no período pós-dialítico. Contudo, em nenhum destes estudos, foi avaliada a satisfação do paciente com atendimento a ele ofertado. No Brasil, semelhante ao observado em outros países, a experiência com o atendimento interdisciplinar aos pacientes com DRC é ainda muito limitada. O PREVENRIM é um programa interdisciplinar de prevenção secundária da DRC, não restrito apenas à monitorização da função renal, mas também possui uma abordagem holística da DRC, abrangendo os diferentes aspectos biopsicossociais da doença. O modelo de atendimento é o circular, ou seja, os pacientes são atendidos por todos os profissionais de saúde na mesma consulta, sempre que houver necessidade. Em cada consulta, todos os profissionais reforçam os principais pontos de sua área de atuação, objetivando otimizar o tratamento ofertado. Os resultados da intervenção interdisciplinar obtidos até o momento com o atendimento no PREVENRIM têm sido bastante satisfatórios do ponto de vista clínico, contudo não tínhamos uma avaliação do modelo na ótica do  paciente. O estudo mostrou um alto índice de satisfação dos pacientes com relação ao atendimento recebido e isso talvez explique o alto índice de aderência medicamentosa e baixo índice de absenteísmo observado entre os pacientes que freqüentam o PREVENRIM (dados não apresentados). O presente trabalho não objetivou explorar as possíveis razões do alto nível de satisfação dos pacientes com o tratamento a eles ofertado. A premissa básica do modelo de atendimento interdisciplinar é disponibilizar o expertise de diferente profissionais de saúde a portadores de doenças complexas, como é o caso da DRC. Neste programa é oferecido aconselhamento nutricional ao  paciente e seu acompanhante relativo à ingestão de sal, proteína e à adequação do peso, há o reforço freqüente da necessidade de aderência medicamentosa, o esclarecimento sobre a necessidade do controle da pressão arterial, o controle glicêmico nos diabéticos, o auxílio no preenchimento dos formulários para obtenção dos medicamentos de alto custo necessários ao tratamento da anemia e hiperparatireoidismo secundário, a orientação sobre benefícios previdenciários, o apoio psicológico ao paciente e à família, a importância do comparecimento às consultas, o aconselhamento antitabágico e a intermediação ao acesso a outros especialistas (urologistas, cirurgiões vasculares, cardiologistas, ginecologistas). É possível que alguns destes fatores tenham contribuído para  a satisfação dos entrevistados.  Em conclusão, na amostra avaliada neste estudo, composta de pacientes com DRC pré-dialítica acompanhados por uma equipe interdisciplinar, observamos um alto nível de satisfação com os cuidados de saúde recebidos. Estudos futuros avaliarão se a satisfação do paciente com o seu tratamento se relaciona com melhores desfechos biopsicossociais de suas doenças.

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